Datos Personales
    Nombre completo  *
    Indique al menos una de las 4 formas de contacto:   *
    Teléfono  
  Teléfono celular
  Teléfono laboral
  Correo electrónico
    Datos adicionales para facilitar su contacto
 

Reporte de los hechos

¿Cuándo ocurrieron los hechos?  *
 /   /   a las    :   horas
    DD                    MM                      AAAA                  HH             MM 		     

Si no recuerdas con exactitud marca este recuadro y señala una fecha y hora aproximada.
 

¿Dónde ocurrieron los hechos?               Oficina de Gobierno           Fuera de Oficina 

    Calle  * 		 Núm. exterior  *  Núm. interior
 Entre calles

    Colonia  *
 Municipio  * 		     

Si no recuerdas con exactitud marca este recuadro y señala una ubicación aproximada.


    Señala la oficina. Ejemplos: Oficialía del Registro Civil #1000 o Pabellón Ciudadano - Caja 55
 

Servidores públicos involucrados
    Número de servidores  *
  ¿Conoces sus nombres y/o cargos?  *
    Aspecto físico de los servidores  *


    Describe señas particulares, por ejemplo: barba, bigote, lunares, color de cabello, color de piel, complexión,
    estatura aprox., si usa lentes o cualquier otro rasgo característico
 

Narración de los hechos

¿Cómo ocurrieron los hechos?  *
 
    Adjunta archivos

    Si deseas adjuntar 2 o más archivos, adjúntalos en formato *.zip 		            
Fotos / videos / audios o cualquier
otro material para evidencia
 

Si deseas presentar o enviar elementos de prueba físicamente puedes hacerlo en Torre Administrativa Piso 23. Washington 2000 Ote. |Col. Obrera, Monterrey, N.L. C.P. 64010